人間ドック仮予約フォーム

予約の手配にお時間をいただきますので、本日より2週間以降の日付をお選びください。
予約状況によっては受診日のご希望に添えないことがあります。
検査内容によりましては、3か月から6か月以降になる場合があります。あらかじめご了承願います。空き状況をお知らせに掲載しております。ご確認の上お進みください。

第1希望日

第2希望日

第3希望日

その他：

• 男性
• 女性

昼間に連絡がとれる番号をご入力ください。

• 自宅
• 勤務先
• 携帯

• 国民健康保険
• 被用者保険 　※保険証に記載されている保険者名称を入力してください。

  　 保険者名　

• 後期高齢者保険

• 本人（被保険者）
• 扶養者（被扶養者）

日帰り標準コース午後ドック日帰り特別コース日帰り脳ドックコースＰＥＴ－ＣＴ標準コースＰＥＴ－ＣＴ特別コースＰＥＴ－ＣＴ１泊２日コース１泊２日標準コース１泊２日特別コース２泊３日ゆとりコース

胃検査

• 胃透視（バリウム）
• 胃カメラ

• 和食
• 洋食

• ※和食・洋食をご用意しております

セットオプション

• 脳オプション（頭部ＭＲＩ・ＭＲＡ／頸動脈エコー）
• 心臓オプション（心エコー／頸動脈エコー／BNP／動脈硬化度＜脈波＞）
• 肺オプション（胸部ＣＴ／喀痰細胞診／腫瘍マーカーCYFRA・ProGRP ・CEA）
• 甲状腺オプション（甲状腺エコー／甲状腺ホルモンTSH ・FT3・FT4）
• 膵臓オプション（ＭＲ胆管膵管撮影／エラスターゼ1・SPan-1抗原・CA19-9）

個別オプション

• ＰＥＴ－ＣＴ
• 大腸内視鏡
• 子宮頸部細胞診察＋膣鏡診＋経膣エコー
• ＨＰＶ（ヒトパピローマウイルス）
• マンモグラフィー
• 乳房エコー
• 胸部ＣＴ
• 腹部ＣＴ
• 骨密度（X線）
• 動脈硬化度（脈波）
• 喀痰細胞診
• ピロリ菌検査（血液抗体測定法）
• ピロリ菌検査（便中抗原測定法）
• 消化器系腫瘍マーカー（CEA・AFP・CA19-9）
• 肺系腫瘍マーカー（CEA・CYFRA・ＰroGRP）
• 腫瘍マーカーPSA（男性のみ）
• 腫瘍マーカーCA125（女性のみ）
• 腫瘍マーカーCA15-3（女性のみ）

ご意見・ご要望等がございましたら、ご記入ください。