人間ドック仮予約フォーム

下記項目に必要事項を入力し「確認する」ボタンをクリックして下さい。

・ご希望日・ご希望コース・予約状況などを人間ドック担当者が確認・調整し、ご連絡させていただきます。
・当院からのご連絡は、業務時間内(8:30~17:30)とさせていただきますので、ご了承願います。
(休診日および時間外に受信したものは、翌営業日の確認となります。)
・受診日決定後のキャンセル・変更は電話によるご連絡をお願いいたします。

 

本日より2週間以降の日付をお選びください。
予約状況によっては受診日のご希望に添えないことがあります。

第1希望日

第2希望日

第3希望日

その他:

(フリー入力/[記入例] 7月中の月曜日以外で希望、できれば水曜日を希望、など)
   
 日帰りコース(和食・洋食をご用意しております。)
 宿泊コース(和食・洋食をご用意しております。)
   
詳細はこちら
 
例)山田 太郎
 
例)ヤマダ タロウ
 
 
 
- ※郵便番号を入力すると住所が自動で挿入されます
 
例)福岡県福岡市早良区百道浜3-6-45
 

昼間に連絡がとれる番号をご入力ください。

例)092-832-1100
 
例)sample@sample.com
※携帯メールアドレスの場合は、迷惑メールの受信拒否設定等を確認して『fs-inet-yoyaku@kouhoukai.or.jp』からのメールが受信できるように設定をお願い致します。
 
 
   

ご意見・ご要望等がございましたら、ご記入ください。

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