もやもや病特別外来 申し込みフォーム

下記項目に必要事項を入力し「確認する」ボタンをクリックして下さい。

・受診日につきましては、担当者が確認・調整し、ご連絡いたします。
・当院からの連絡は、業務時間内(午前8:30~午後5:30)とさせていただきますので、ご了承ください。
(休診日および時間外に受信したものは、翌診察日の確認となります)
・受診日決定後のキャンセル・変更は電話でご連絡くださいますようお願いいたします。
・軽症の方は、月曜から水曜日の松島医師の一般外来を受診いただくことがありますので、予めご了承ください。

 
例)山田 太郎
 
例)ヤマダ タロウ
 
 
 
- ※郵便番号を入力すると住所が自動で挿入されます
 
例)福岡県福岡市早良区百道浜3-6-45
 

昼間に連絡がとれる番号をご入力ください。

例)092-832-1100
 
例)sample@sample.com
※携帯メールアドレスの場合は、迷惑メールの受信拒否設定等を確認して『moyamoyabyo@kouhoukai.or.jp』からのメールが受信できるように設定をお願いします。
 
 
 
 
   

※お答えは、箇条書きでご記入ください。

   

※お答えは、箇条書きでご記入ください。

   

※お答えは、箇条書きでご記入ください。

個人情報取り扱いについて

高邦会ウェブサイトでは、個人の人格尊重の理念の下、個人情報の取り扱いに最大限の注意を払っています。当ウェブサイトをご利用の方からご提供いただいた個人情報については、厳しい管理体制の下にその保護・管理に努めます。

以下のページで詳しくご案内しておりますので、お客さまは当該ページをご確認ください。
本サービスの申込にあたっては、下記の内容に同意したものとみなします。

プライバシーポリシー:http://f-sanno.kouhoukai.or.jp/privacy/